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空壓機故障致氮氣泄漏事故,調查報告公布

  【壓縮機網】4月22日,江西省南昌市應急管理局公布《南昌進賢江西隆萊生物制藥有限公司“12·31”較大窒息事故調查報告》。

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  2025年12月31日22時25分許,位于南昌進賢產業園的江西隆萊生物制藥有限公司發生一起較大窒息事故,造成3人死亡、3人受傷,直接經濟損失407.86萬元。

  經調查認定,該事故是一起因企業主體責任未落實,風險辨識和安全管控不到位,空壓機故障跳停致氣動控制失效,導致氮氣反向泄漏至呼吸管線造成的較大生產安全責任事故。

  事故經過:多名操作工作業期間昏迷倒地

  事發當晚20時,晚班組完成交接班,廠區共有8個車間安裝長管呼吸器,當晚涉及5個車間使用。21時51分許,101車間操作員反饋佩戴長管呼吸器感到身體不適。22時許,104車間也反饋同樣情況。

  22時21分許,107車間一名操作工被發現昏迷倒地;22時30分許,105車間兩名操作工分別倒地在兩個離心房;同一時間,106車間兩名操作工也在不同離心房昏迷倒地。3人經搶救無效死亡,3人經治療后相繼出院。

  事故原因:空壓機故障致氮氣反向泄漏

  調查認定,事故直接原因是空壓機故障跳停,壓縮空氣氣源壓力下降,導致氣動門控制失效。同時,吸附器至氮氣緩沖罐的的氮氣管線上的止逆閥旁通閥處于一定開啟狀態,導致氮氣竄入呼吸用壓縮空氣管線。員工吸入混入氮氣、氧含量遠低于正常值的空氣后昏迷窒息。

  進一步監測顯示,空壓機因電機軸承損壞導致電流過載故障停機;送檢氣動閥在控制端不通氣狀態下均出現泄漏,證明存在反向內漏。

  暴露問題:風險辨識存在盲區,應急處置能力嚴重不足

  調查指出,事故單位存在多項突出問題:未有效落實變更管理制度,2020年自行在制氮系統增加緩沖罐和壓縮空氣管線用于長管呼吸器供氣,未經充分技術論證;對“氮氣回流”風險辨識不全;空壓機故障、氣動閥內漏等隱患排查不到位;監測預警不足,夜間巡檢未能有效發揮作用;應急處置能力嚴重不足,從第一人倒下到被發現間隔二十分鐘,應急預案缺乏針對性。

  責任處理:多人被建議移送司法機關或追責問責

  調查組建議,將吳某賓、陶某平等涉嫌犯罪人員移送司法機關依法追究其刑事責任;對12名公職人員履職問題移交紀檢監察機關處理;對江西隆萊生物制藥有限公司及其法定代表人王某等相關責任人員,建議由應急管理部門依法予以行政處罰。

  整改措施:全面排查隱患,完善應急管理體系

  針對事故暴露的問題,調查組提出多項整改措施:企業須全面排查供氣系統安全隱患,拆除制氮系統與呼吸器供氣系統的直接連接管路,設置多重物理防護;完善安全管理制度,強化設備全生命周期管理;開展全員安全培訓與專項應急演練;監管部門須補齊監管短板,加強專業隊伍建設;進賢縣須開展全縣醫藥化工企業安全生產專項整治行動。

標簽: 氮氣空壓機調查報告  

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